Atención Primaria, clave en la asistencia a crónicos

La estrategia de crónicos se enmarca en una recomendación de la OMS que indica que los sistemas sanitarios tienen que orientarse a la cronicidad. En este sentido, el Ministerio aprobó en 2012 la Estrategia de crónicos del Sistema Nacional de Salud y en 2013 se aprobó en Navarra la Estrategia de Atención Integrada al paciente crónico y pluripatológico, que constituye el eje vertebrador del Plan de Salud 2014-2020, aprobado por el Parlamento de Navarra en 2014.

La responsabilidad fundamental de la atención a los pacientes crónicos corresponde a Atención Primaria. Se han definido elementos de apoyo para poder garantizar una mejor atención, menos fragmentada, con participación activa de los pacientes en la toma de decisiones de su propia enfermedad, atención más cercana a su entorno y atención proactiva, intentando detectar precozmente las descompensaciones de su enfermedad y estableciendo circuitos rápidos de atención en caso de descompensaciones.

Asimismo, se potencian nuevos roles profesionales como la enfermera gestora de casos, enfermera de enlace hospitalario y enfermera de consejo. De igual modo, los pacientes crónicos pueden acudir a las Unidades de Referencia Hospitalaria, actualmente incorporadas en los Servicios de Medicina Interna de los diferentes Centros Hospitalarios.

Se ha desarrollado un entorno de historia clínica compartida por Atención Primaria y Atención Especializada para la atención de estos pacientes. Se les puede incluir en circuitos que garantizan la cita en el día en Atención Primaria. De igual modo, se han desarrollado también cuadros de mandos clínicos como herramienta de ayuda a los profesionales para garantizar una mejor atención a estos pacientes, así como la realización de actividades educativas en autocuidados para pacientes y familias en Atención Primaria y Especializada y en la Escuela de Pacientes.

A lo largo de 2016 está prevista la formación de un total de 1.500 profesionales (1.000 de Atención Primaria y 500 de Atención Especializada) con un coste aproximado de 250.000 euros. En relación a los costes en sistemas de información, la extensión de la Estrategia de Crónicos va a conllevar un gasto de 900.000 euros, aproximadamente.

Fase piloto

El Plan se inició con una fase piloto que se llevó a cabo en cinco centros de salud (San Juan – Pamplona; Tafalla; Ultzama; Estella y Tudela Oeste), con la participación del Complejo Hospitalario de Navarra, Hospital García Orcoyen de Estella, y Hospital Reina Sofía, de Tudela; los centros de Salud Mental de referencia y los equipos de apoyo domiciliario de cuidados paliativos del Hospital San Juan de Dios. Se incluyeron pacientes pluripatológicos moderados-severos (con más de 3 patologías), con insuficiencia cardíaca moderada-severa y con demencias de cualquier severidad, con una media de edad de 83 años. La población diana de este proyecto piloto fueron un total de 2.442 pacientes. Durante un año, se ha impulsado la atención de enfermería, domiciliaria, la actividad no presencial y la hospitalización domiciliaria, modalidades de atención más cercanas al entorno de paciente.

El análisis de los resultados indica que se ha conseguido reducir la tasa de urgencias hospitalarias, el número de reingresos a los 30 días de alta y en los pacientes pluripatológicos han disminuido las hospitalizaciones potencialmente evitables. Además, el 70% de los profesionales involucrados considera que la atención a los pacientes crónicos ha mejorado. Igualmente, se han realizado encuestas de satisfacción en pacientes y cuidadores, quienes valoran positivamente la atención recibida.

Estilos de vida y determinantes

En cuanto a la prevención de las enfermedades crónicas, se trata fundamentalmente de trabajar los estilos de vida, puesto que son sus principales factores de riesgo. Tiene como marco la Declaración de la ONU de Rio de 2011, de prevención de enfermedades crónicas llamada 4x4: abordar al menos los 4 principales factores de riesgo o estilos de vida (tabaco, ejercicio físico, alimentación y alcohol), y sus determinantes o causas, relacionados con las principales enfermedades crónicas, dado que son comunes a todas ellas. En Navarra se abordan estos 4 determinantes a los que se añade, el bienestar emocional/estrés, al igual que en la Estrategia de Prevención estatal de 2013.

Este abordaje se realiza desde un doble enfoque: la salud en todas las políticas y la equidad en salud. Este trabajo se incluye en el Plan de salud pública del ISPLN, que se presentará próximamente y se desarrolla, como propone la OMS, en todos los proyectos centrados en el ciclo vital: Infancia y Adolescencia, Juventud, Edad Adulta y Envejecimiento saludable.