DOMICILIACIÓN BANCARIA

Aplazamiento o fraccionamiento de deudas (Plazos)	

              Período voluntario        Número de expediente ...........
						            (2)

              Recaudación Ejecutiva     Número de expediente ...........

SOLICITANTE		
 Apellidos y nombre (o Razón Social)

	N.I.F./C.I.
	
Dirección  (Nombre de la calle, plaza,avda....)

	Número,Escalera,Piso,,Puerta	Teléfono	
Código Postal

	 Localidad	Provincia

CUENTA BANCARIA		
 Titular de la cuenta   (Debe coincidir con el nombre y dos apellidos o razón social del solicitante)

	
  CODIGO CUENTA CORRIENTE (IBAN) 	                  Consigne los datos completos de la cuenta bancaria

E	
S	

	

	

	

	

	

	

	

	

CERTIFICACIÓN  BANCARIA		

	
D.  ..........................................................................................................................................    .....................................................
                                                                                      (Nombre y dos apellidos)                                                                                                     (Cargo o empleo)

y D.  ........................................................................................................................................    .....................................................
                                                                                      (Nombre y dos apellidos)                                                                                                     (Cargo o empleo)

apoderados del Banco  ........................................................................................................................................    CERTIFICAN : 
                                                                                                     (Denominación de la Entidad bancaria) 

Que existe  una  cuenta abierta  con los datos  reseñados en el  apartado de  “cuenta bancaria”  precedente  y  para  que  conste a efectos de domiciliación de los vencimientos del aplazamiento o fraccionamiento con el nº de expediente arriba indicado y concedido por la Hacienda Tributaria de Navarra a

D.  .....................................................................................................................................................................................................
                                                                                                 (Nombre o razón social del solicitante)

expiden la presente certificación en ........................................................,  a  ....................................................................................
                                                                                                       (Lugar)                                                                                                      (Fecha)

(Esta certificación debe llevar la firma o firmas de los apoderados y el sello de la Entidad bancaria)	

D.  ............................................................................................................................................................................, en  nombre propio o en 
                                                                                      (Nombre del  solicitante o persona que lo representa)                                                                                          

representación de  (1) ............................................................................................................................solicita que el importe de los plazos 

correspondientes  al expediente señalado en la cabecera le sean cargados en la cuenta reseñada en el apartado “cuenta bancaria”.

............................................. , a ......... de ....................................... de ........
(Firma del solicitante)

(1) Indique si actúa en nombre propio o la persona o entidad que representa
(2) Marque con “X” la casilla correspondiente al tipo de aplazamiento o fraccionamiento cuya domiciliación solicita.