Principales Objetivos

El objetivo general del plan de mejora es garantizar el acceso a un modelo de atención integral y colaborativo centrado en la persona y contempla, entre otros, los siguientes objetivos principales:

· Priorizar la detección e intervención precoz en la fragilidad, reforzando la recuperación y mantenimiento de la capacidad funcional, a fin de prevenir la dependencia o ralentizar su progreso.

· Realizar una evaluación inicial conjunta de necesidades y una clasificación preliminar del perfil de necesidad a todas las personas mayores residentes, priorizando y aplicando un Evaluación Geriátrica Integral a los que cumplan criterios de inclusión de la Estrategia de Crónicos.

· Garantizar a cada paciente la atención programada periódica que requiera en función de su necesidad.

· Garantizar la aplicación de los mismos protocolos sanitarios establecidos por el Departamento de Salud también a las personas mayores de los centros residenciales. Programas de crónicos, cuidados paliativos, mejora de la capacidad funcional, hospitalización a domicilio, entre otros.

· Reforzar la formación del personal sanitario propio de los centros residenciales para que esté en condiciones de asumir las funciones propias de la Atención Primaria durante el horario de cobertura del servicio establecido.

· Reforzar la formación de todo el personal de las distintas instituciones y  áreas en psicopatología de la vejez y atención a trastornos conductuales y en la evitación de restricciones físicas y farmacológicas.

Responsabilidades y compromisos de las partes

Al Departamento de Derechos Sociales le corresponde la responsabilidad de adecuar la regulación por la que se establecen los ratios del personal sanitario propio con el que han de contar los centros residenciales, asegurar su financiación, definir sus objetivos, obligaciones y funciones, así como supervisar el cumplimiento por parte de los centros de los recursos y tiempos asignados a las actividades previstas.

Los centros residenciales asumen la contratación del personal sanitario, conforme a los ratios establecidos por Derechos Sociales, y se comprometen a que dicho personal sanitario asuma las funciones propias de Atención Primaria y garantice que la atención sanitaria prestada a las personas mayores residentes se desarrolle con los mismos protocolos y modelos de atención definidos por el Departamento de Salud. Asimismo, el personal sanitario deberá cumplimentar la Historia Clínica Electrónica de Atención Primaria, a la que tendrán acceso los centros residenciales previa firma de un convenio específico y de los correspondientes consentimientos informados, en cumplimiento de la normativa sobre protección de datos.

Por su parte el Departamento de Salud complementa los servicios sanitarios no cubiertos por el personal propio de los centros residenciales, por superar las obligaciones o límites de dedicación horaria establecidos por Derechos Sociales, incluyendo entre otros los siguientes compromisos:

· Asegurar a través de personal del SNS-O la atención necesaria, tanto a demanda como programada y periódica, de las personas mayores que no cuenten con médico propio.

· Garantizar una atención continuada para pacientes que a juicio del facultativo requieran un seguimiento clínico específico fuera del horario ordinario cargo de los Servicios de Urgencia.

· Reforzar la atención no presencial tanto en Atención Primaria como Especializada,

· Aprobar el Catálogo de productos de material sanitario a suministrar a los centros residenciales

· Continuar desplegando el previsto Plan de Implementación de Farmacia en los centros residenciales de Lares,

· Diseñar y financiar un Plan Formación incluido el manejo historia clínica electrónica, protocolos de crónicos, psicopatología de la vejez, atención a trastornos conductuales y evitación de restricciones físicas y farmacológicas.

· Ofrecer acceso online a fondos documentales como los protocolos clínicos, biblioteca virtual o al plan de formación, entre otros.

Información, coordinación y seguimiento

Los firmantes acuerdan crear un grupo técnico de Sistemas Información Sociosanitaria, con el fin de desarrollar nuevos sistemas compartidos de información y evaluación, relativas en concreto a la historia personal, base de datos personales, utilización sistemática de la tarjeta de identificación y desarrollo de indicadores para la evaluación del programa.

Con el fin de garantizar una atención sanitaria continuada y de calidad se han establecido nuevos sistemas de coordinación entre los profesionales sanitarios dependientes de ambas instituciones, que incluyen: reuniones periódicas de los equipos directivos, reuniones de valoración y gestión de casos, sesiones clínicas, actividades docentes conjuntas, entre otras.

Por último, para velar por el cumplimiento de los compromisos adquiridos el convenio prevé la puesta en marcha de la oportuna comisión de seguimiento integrada por 2 representantes del SNS-O, 2 de la Agencia Navarra para la Autonomía y el Desarrollo de las Personas, y 2 de la Asociación Lares.