SOLICITUD DE ABONO POR TRANSFERENCIA	
Servicio de Presupuestos
y Tesorería
Sección de Tesorería
Avda. Carlos III, 4
31002 PAMPLONA

SOLICITANTE	
 Apellidos y nombre (o Razón Social)

	N.I.F./C.I.
	
Dirección  (Nombre de la calle, plaza,avda....)

	Número,Escalera,Piso,,Puerta	Teléfono	
Código Postal

	 Localidad	Provincia

CUENTA BANCARIA	
 Titular de la cuenta   (Debe coincidir con el nombre y dos apellidos o razón social del solicitante)

	
 Código de la entidad bancaria :  ___  ___  ___  ___

 Código de la sucursal              :  ___  ___  ___  ___          Dígitos de Control : ___  ___

 Número de la cuenta               :  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___  ___

CERTIFICACIÓN  BANCARIA	

D.  ..........................................................................................................................................    .....................................................
                                                                                      (Nombre y dos apellidos)                                                                                                     (Cargo o empleo)

y D.  ........................................................................................................................................    .....................................................
                                                                                      (Nombre y dos apellidos)                                                                                                     (Cargo o empleo)

apoderados del Banco  ........................................................................................................................................    CERTIFICAN : 
                                                                                                     (Denominación de la Entidad bancaria) 

Que existe  una  cuenta abierta  con los datos  reseñados en el  apartado de  “cuenta bancaria”  precedente  y  para  que  conste   

a efectos de domiciliación de los pagos que deba hacer el Gobierno de Navarra a

D.  .....................................................................................................................................................................................................
                                                                                                 (Nombre o razón social del solicitante)

expiden la presente certificación en ........................................................,  a  ....................................................................................
                                                                                                       (Lugar)                                                                                                      (Fecha)

(Esta certificación debe llevar la firma o frimas de los apoderados y el sello de la Entidad bancaria)	

D.  ............................................................................................................................................................................, en  nombre  
                                                                                      (Nombre del  solicitante o persona que lo representa)                                                                                          

de (1) ............................................................................................................................ solicita a la Tesorería del Gobierno de Navarra que los libramientos que se expidan a su favor sean abonados en la cuenta reseñada en el apartado de "cuenta bancaria".

............................................. , a ......... de ....................................... de ........
(Firma del solicitante)

(1) Indique si actúa en nombre propio o la persona o entidad que representa, en cuyo caso reseñe los datos del poder en el apartado siguiente:

PODER	
 Nombre del Notario ante el que se ha otorgado la escritura)

	Localidad de residencia del Notario
	
Número de Protocolo

	 Fecha expedición escritura

Este impreso debe remitirse a: GOBIERNO DE NAVARRA (DEPARTAMENTO DE ECONOMÍA Y HACIENDA) -Sección de TESORERÍA- 
Avda. Carlos III,  4 	31002 (PAMPLONA)